Aanvraag | Kom!pas

Jouw gegevens

Voornaam

Familienaam

Straat en huisnummer

Busnummer

Stad/Gemeente

Postcode

Opgelet: je kan enkel Kom!pas aanvragen wanneer je in Halle (1500), Buizingen (1501) of Lembeek (1502) woont.

Telefoonnummer

E-mailadres

Rijksregisternummer

Voeg hier het document van je mutualiteit toe dat aantoont dat je recht hebt op verhoogde tegemoetkoming in de ziekteverzekering.

Slechts één bestand.
6 MB limiet.
Toegestane types: pdf, doc, docx, ppt, pptx.

Aantal gezinsleden ten laste

Gezinslid 1

Voornaam + naam

Geboortedatum

Verwantschap

Gezinslid 2

Voornaam + naam

Geboortedatum

Verwantschap

Gezinslid 3

Voornaam + naam

Geboortedatum

Verwantschap

Gezinslid 4

Voornaam + naam

Geboortedatum

Verwantschap

Gezinslid 5

Voornaam + naam

Geboortedatum

Verwantschap

Hou me op de hoogte van nieuwe Kom!pas activiteiten

Ik neem kennis dat de gegevens worden verwerkt volgens de privacyverklaring op www.halle.be/privacyverklaring